Unabhängig davon, wie ernst ein Unternehmen die Sicherheit am Arbeitsplatz nimmt, kann es von Zeit zu Zeit zu Unfällen und Verletzungen kommen. Bei komplexen Verletzungen benötigen verletzte Mitarbeiter oft die Unterstützung von jemandem, der ihnen die medizinischen Verfahren erklärt, bei der Ausarbeitung individueller Behandlungspläne hilft und sie bei der Genesung begleitet. Gleichzeitig benötigen die Unternehmen oft eine externe Ressource, um die Qualität des Schadenersatzprozesses zu kontrollieren und sicherzustellen, dass der Mitarbeiter eine angemessene medizinische Versorgung erhält.
Die Herausforderung besteht darin, jemanden zu finden, der qualifiziert ist, als hilfreiche Ressource und unerschütterlicher Fürsprecher für Arbeitnehmer und Arbeitgeber gleichermaßen zu fungieren. Als Lösung für diese Herausforderung haben sich viele Unternehmen an "Nurse Case Manager" gewandt.
In einem Webinar, das ich kürzlich in Verbindung mit Captive Resources gehalten habe, haben wir häufige Fragen zu diesem Thema beantwortet. Lesen Sie weiter, um mehr zu erfahren.
Was ist ein Krankenpflege-Fallmanager?
Wenn es um Arbeitsunfallversicherung Schadensfälle geht, sind Krankenschwester-Fallmanager damit beauftragt, die medizinische Versorgung der verletzten Arbeitnehmer zu überwachen und gleichzeitig die Gesamtkosten des Risikos für die Arbeitgeber zu senken. Das Fallmanagement für Krankenschwestern umfasst mehrere Schlüsselkomponenten wie:
- Kontaktaufnahme mit der Überweisungsquelle, dem verletzten Arbeitnehmer, dem Leistungserbringer und dem Arbeitgeber (sofern vom Regulierer genehmigt)
- Einsichtnahme in die medizinischen Unterlagen des verletzten Arbeitnehmers
- Erarbeitung eines Fallmanagementplans mit klar definierten Zielen und Hindernissen
- Beseitigung von Hindernissen bei den zuständigen Stellen
- Koordinierung und Beschleunigung der medizinischen Behandlung und Verfahren
- Suche nach der besten medizinischen Versorgung und den besten Ärzten zur Behandlung der Verletzung
- Gewährleistung, dass verletzte Mitarbeiter sicher an ihren Arbeitsplatz zurückkehren können
- Erreichen der maximalen medizinischen Besserung (MMI)
- Antrag auf Abschluss
Wie können Pflegekräfte als Case Manager die Schadensfälle beeinflussen und die Kosten senken?
Als Fürsprecher der verletzten Arbeitnehmer ist es die Aufgabe einer Fallmanagerin, dafür zu sorgen, dass die Patienten Behandlungspläne erhalten, die auf den jeweiligen Zustand und die Krankengeschichte des Einzelnen zugeschnitten sind. Durch diese intensive Betreuung wird sichergestellt, dass die Arbeitnehmer die für sie richtige Behandlung erhalten und dass die Unternehmen nicht für eine überflüssige medizinische Versorgung aufkommen müssen. Um dies zu erreichen, übernehmen Krankenschwester-Fallmanager Aufgaben wie:
- Identifizierung von nicht verwandten Bedingungen oder Behandlungen
- Vermeidung unnötiger Behandlungen, diagnostischer Verfahren, Berufsausbildungen usw.
- Koordinierung der medizinischen Dienste zur Optimierung der Behandlungen
- Verhandlung von Tarifermäßigungen
- Senkung der Entschädigungszahlungen durch die Erlangung von Arbeitsfreigaben mit klar definierten Arbeitseinschränkungen oder vollständigen Dienstfreigaben
- Senkung der Fallverwaltungsgebühren durch Gewährleistung des richtigen Umfangs der Fallverwaltung für jeden einzelnen Fall
Wann ist der richtige Zeitpunkt, um eine Pflegekraft als Case Manager einzusetzen?
Bei vielen Verletzungen ist es am besten, so schnell wie möglich einen Krankenpfleger als Fallmanager hinzuzuziehen. Die Zahlen in der nachstehenden Tabelle zeigen, dass die Kosten in Fällen, in denen Unternehmen sofort einen Fallmanager hinzuzogen, um 165 % niedriger waren als in Fällen, in denen das Unternehmen einen Monat oder länger wartete. Ja, Sie zahlen jetzt vielleicht ein wenig für die Krankenschwester, aber wenn die Akte eher zu einem früheren als zu einem späteren Zeitpunkt geschlossen wird, haben Sie das Geld zurückverdient.
Für welche Arten von Fällen wird ein Nurse Case Manager benötigt?
Leider gibt es keine einfache Antwort auf diese Frage, auch wenn es Modelle zur Automatisierung des Prozesses gibt (dazu später mehr). Dennoch können Ihnen diese Anzeichen dabei helfen, zu erkennen, wann Sie einen Nurse Case Manager hinzuziehen sollten:
- Erwartung von Zeitverlusten
- Verdächtige Umstände bei der Forderung
- Wenn der Arbeitnehmer zusätzliche medizinische Bedingungen hat (d. h. Komorbiditäten)
- Überweisungen von Fachleuten
- Fälle mit komplexen Verletzungen
- Fälle mit mehreren Verletzungen oder Anbietern
- Spezifische Schadensfälle wie unerwartete Genesungszeiten, Kündigung von Mitarbeitern usw.
- Schwierige Anbieter oder Antragsteller, die sich auf die Rückkehr zur Arbeit (RTW) oder den MMI auswirken
- Arbeitgeberspezifische Anfragen
- Katastrophale Schäden
Zweifellos braucht eine Person mit katastrophalen und komplexen Problemen - z. B. jemand, der von vornherein nicht gesund ist und dann auch noch eine Verletzung hat - auf jeden Fall einen Nurse Case Manager. In diesen Fällen kann es zu einer Vielzahl von Problemen kommen. Sie brauchen jemanden, der ihnen hilft, sich zurechtzufinden.
Wie werden Case Manager in der Regel eingesetzt?
Es gibt im Wesentlichen drei Möglichkeiten, wie Krankenschwester-Fallmanager bei der Bearbeitung eines Arbeitsunfallversicherung Schadensfalls eingesetzt werden.
Nr. 1: Befürwortung
Versicherungssachverständige empfehlen häufig die Hinzuziehung eines Krankenschwester-Fallmanagers, um kompliziertere Fälle zu bearbeiten. Die traditionelle Methode für die Einschaltung von Krankenschwestern-Fallmanagern ist das "Advocacy-Verfahren" des Regulierers.
Nr. 2: Klinische Beratung/Krankenschwestertriage
Bei dieser Methode wird die Triage von Krankenschwestern durchgeführt. In diesen Fällen stellt eine Triage-Schwester, die auf einen Arbeitsunfall reagiert, fest, dass die Situation die Hinzuziehung eines Fallmanagers rechtfertigt.
Nr. 3: Prädiktive Analytik
Diese Methode hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt, da die Technologie es uns ermöglicht, riesige Datensätze zu analysieren, um gemeinsame Trends zu erkennen. Unternehmen wie Sedgwick nutzen prädiktive Analysen, um Ansprüche zu identifizieren, die von der Zuweisung einer Pflegefachkraft profitieren könnten, basierend auf Faktoren wie:
- Das Alter des Patienten
- Die spezifische Diagnose des Patienten
- Der Ort des Vorfalls (in verschiedenen Regionen ist die Wahrscheinlichkeit von Klagen höher)
- Vorhandensein von Komorbiditäten, die den Fall komplizieren könnten
Dieser Blog wurde vom Original, das von Captive Resources am 17. September 2020 veröffentlicht wurde, übernommen und mit Genehmigung weitergegeben.