Was Unternehmen über Pflegefallmanager wissen müssen

Unabhängig davon, wie ernst ein Unternehmen die Sicherheit am Arbeitsplatz nimmt, kommt es von Zeit zu Zeit unvermeidlich zu Unfällen und Verletzungen. Bei komplexen Verletzungen benötigen verletzte Mitarbeiter oft die Unterstützung einer Person, die ihnen medizinische Verfahren erklärt, bei der Erstellung individueller Behandlungspläne hilft und sie durch den Genesungsprozess begleitet. Gleichzeitig benötigen Unternehmen häufig einen externen Partner, der die Qualitätssicherung im Schadenbearbeitungsprozess übernimmt und sicherstellt, dass der Mitarbeiter eine angemessene medizinische Versorgung erhält.

Die Herausforderung besteht darin, eine qualifizierte Person zu finden, die sowohl für Arbeitnehmer als auch für Arbeitgeber eine hilfreiche Anlaufstelle und ein verlässlicher Fürsprecher ist. Als Lösung für dieses Problem greifen viele Unternehmen auf Pflegefachkräfte als Fallmanager zurück.

In einem Webinar, das ich kürzlich in Zusammenarbeit mitCaptive Resourcesgehalten habe, haben wir häufig gestellte Fragen zu diesem Thema beantwortet. Lesen Sie weiter, um mehr zu erfahren.

Was ist eine Pflegefallmanagerin?

Bei Arbeitsunfallfällen ( Arbeitsunfallversicherung ) sind Pflegefachkräfte als Fallmanager dafür zuständig, die medizinische Versorgung der verletzten Mitarbeiter zu überwachen und gleichzeitig die Gesamtkosten des Risikos für die Arbeitgeber zu senken. Das Pflegefallmanagement umfasst mehrere wesentliche Komponenten, darunter:

• Kontaktaufnahme mit der überweisenden Stelle, dem verletzten Arbeitnehmer, dem Leistungserbringer und dem Arbeitgeber (sofern vom Sachbearbeiter genehmigt)
• Prüfung der medizinischen Unterlagen des verletzten Arbeitnehmers
• Erstellung eines Fallmanagementplans mit klar definierten Zielen und Hindernissen
• Hindernisse gemeinsam mit den zuständigen Stellen angehen
• Koordination und Beschleunigung medizinischer Behandlungen und Eingriffe
• Die beste medizinische Versorgung und die besten Ärzte für die Behandlung der Verletzung finden
• Sicherstellen, dass verletzte Mitarbeiter sicher an ihren Arbeitsplatz zurückkehren können
• Erreichen der maximalen medizinischen Besserung (MMI)
• Vorgetäuschter Antrag auf Schließung

Wie können Pflegefallmanager die Anzahl der Leistungsanträge beeinflussen und Kosten senken?

Als Fürsprecher für verletzte Arbeitnehmer ist es die Aufgabe einer Pflegefachkraft im Fallmanagement, sicherzustellen, dass Patienten Behandlungspläne erhalten, die auf den jeweiligen Gesundheitszustand und die Krankengeschichte jedes Einzelnen zugeschnitten sind. Durch diese besonders individuelle Betreuung wird gewährleistet, dass Arbeitnehmer die für sie richtige Behandlung erhalten und Unternehmen nicht für unnötige medizinische Leistungen aufkommen müssen. Um dies zu erreichen, übernehmen Pflegefachkräfte im Fallmanagement folgende Aufgaben:

1. Ermittlung nicht damit zusammenhängender Erkrankungen oder Behandlungen
2. Vermeidung unnötiger Behandlungen, diagnostischer Maßnahmen, beruflicher Fortbildungen usw.
3. Koordination medizinischer Leistungen zur Optimierung der Behandlungen
4. Verhandlungen über Preissenkungen
5. Senkung der Entschädigungszahlungen durch die Erlangung von Arbeitsfreigaben mit klar definierten Arbeitsbeschränkungen oder Freigaben für den vollen Dienst
6. Senkung der Fallbearbeitungsgebühren durch die Gewährleistung eines angemessenen Umfangs der Fallbearbeitung für jeden einzelnen Anspruch

Wann ist der richtige Zeitpunkt, um eine Pflegefachkraft als Fallmanagerin hinzuzuziehen?

Bei vielen Verletzungen ist es am besten, so früh wie möglich eine Pflegefachkraft als Fallmanagerin hinzuzuziehen. Wie aus den Zahlen in der folgenden Tabelle hervorgeht, waren die Kosten in den Fällen, in denen Unternehmen sofort eine Fallmanagerin hinzuzogen, um 165 % niedriger als in den Fällen, in denen das Unternehmen einen Monat oder länger wartete. Ja, Sie müssen jetzt vielleicht etwas für die Pflegefachkraft bezahlen, aber wenn der Fall früher statt später abgeschlossen wird, haben Sie dieses Geld wieder hereingeholt.

In welchen Fällen ist ein Pflegefallmanager erforderlich?

Leider gibt es auf diese Frage keine eindeutige, einfache Antwort, obwohl es Modelle gibt, mit denen sich der Prozess automatisieren lässt (dazu später mehr). Dennoch können Ihnen diese Anzeichen dabei helfen, zu erkennen, wann Sie eine Pflegefachkraft als Fallmanager hinzuziehen sollten:

• Erwartete Ausfallzeit
• Verdächtige Umstände im Zusammenhang mit dem Anspruch
• Wenn der Mitarbeiter unter weiteren Erkrankungen leidet (d. h. Begleiterkrankungen)
• Überweisungen an Fachärzte
• Fälle mit komplexen Verletzungen
• Fälle mit mehreren Verletzungen oder Leistungserbringern
• Konkrete Streitpunkte wie unerwartete Genesungszeiten, Kündigung eines Mitarbeiters usw.
• Schwierige Leistungserbringer oder Antragsteller, die die Rückkehr an den Arbeitsplatz (RTW) oder den MMI beeinträchtigen
• Arbeitgeberspezifische Anfragen
• Katastrophenschäden

Ganz klar: Eine Person mit schwerwiegenden und komplexen Problemen – etwa jemand, der ohnehin schon gesundheitlich angeschlagen ist und obendrein noch eine Verletzung erlitten hat – braucht auf jeden Fall eine Pflegekraft als Fallmanagerin oder einen Fallmanager. In solchen Fällen können zahlreiche potenzielle Probleme auftreten. Man braucht jemanden, der ihr dabei hilft, sich zurechtzufinden.

Wie werden Pflegefallmanager in der Regel eingesetzt?

Es gibt drei Hauptwege, auf denen Pflegefachkräfte als Fallmanager hinzugezogen werden, um einen Anspruch im Rahmen des „ Arbeitsunfallversicherung “ zu bearbeiten.

Nr. 1: Interessenvertretung

Versicherungssachverständige empfehlen häufig, eine Pflegefachkraft als Fallmanagerin hinzuzuziehen, um bei der Bearbeitung komplexerer Fälle zu helfen. Die Vermittlung durch den Versicherungssachverständigen ist die übliche Vorgehensweise, um Pflegefachkräfte als Fallmanagerinnen einzubinden.

Nr. 2: Ärztliche Beratung/Triage durch das Pflegepersonal

Bei diesem Verfahren kommen Triage-Dienste durch Pflegekräfte zum Einsatz. In diesen Fällen stellt eine Triage-Pflegekraft, die bei einem Arbeitsunfall zum Einsatz kommt, fest, dass die Situation die Hinzuziehung eines Fallmanagers erfordert.

Nr. 3: Predictive Analytics

Diese Methode hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen, da es uns die Technologie ermöglicht, riesige Datensätze auszuwerten, um gemeinsame Trends zu erkennen. Unternehmen wie Sedgwick nutzen prädiktive Analysen, um Schadensfälle zu identifizieren, bei denen die Zuweisung einer Pflegekraft als Fallmanagerin sinnvoll sein könnte. Dabei werden Faktoren wie die folgenden berücksichtigt:

• Das Alter des Patienten
• Die konkrete Diagnose des Patienten
• Der Ort des Vorfalls (in bestimmten Regionen ist die Wahrscheinlichkeit von Rechtsstreitigkeiten höher)
• Das Vorliegen von Begleiterkrankungen, die den Fall erschweren könnten

Dieser Blogbeitrag ist eine überarbeitete Fassung desOriginals, das am 17. September 2020 von Captive Resources veröffentlicht wurde, und wird mit Genehmigung wiedergegeben.