Quel que soit le sérieux avec lequel une entreprise prend en charge la sécurité sur le lieu de travail, des accidents et des blessures sont inévitables de temps à autre. Lorsque des blessures complexes surviennent, les employés blessés ont souvent besoin du soutien d'une personne qui leur explique les procédures médicales, les aide à élaborer des plans de traitement personnalisés et les guide tout au long de leur rétablissement. Dans le même temps, les entreprises ont souvent besoin d'une ressource extérieure pour assurer le contrôle de la qualité de la procédure d'indemnisation et veiller à ce que l'employé reçoive des soins médicaux appropriés.
La difficulté consiste à trouver une personne qualifiée pour agir en tant que ressource utile et défenseur inébranlable des employés et des employeurs. Pour résoudre ce problème, de nombreuses entreprises se sont tournées vers les infirmières gestionnaires de cas.
Lors d'un récent séminaire en ligne que j'ai présenté en collaboration avec Captive Resources, nous avons répondu à des questions courantes sur le sujet. Lisez la suite pour en savoir plus.
Qu'est-ce qu'une infirmière gestionnaire de cas ?
En ce qui concerne les demandes d'indemnisation des travailleurs, les infirmières gestionnaires de cas sont chargées de superviser les soins médicaux des employés blessés tout en réduisant le coût total du risque pour les employeurs. La gestion des cas par les infirmières comprend plusieurs éléments clés, notamment
- Prise de contact avec la source d'orientation, le travailleur blessé, le prestataire et l'employeur (si approuvé par l'expert)
- Examen du dossier médical du travailleur blessé
- Élaboration d'un plan de gestion de cas avec des objectifs et des obstacles clairement définis
- Aborder les obstacles avec les parties concernées
- Coordonner et accélérer le traitement médical et les procédures
- Trouver les meilleurs soins médicaux et les meilleurs médecins pour traiter la blessure
- Veiller à ce que les employés blessés puissent reprendre le travail en toute sécurité
- Obtention de l'amélioration médicale maximale (MMI)
- Demande de fermeture en cours d'élaboration
Comment les infirmières gestionnaires de cas peuvent-elles influer sur les demandes d'indemnisation et réduire les coûts ?
En tant que défenseur des travailleurs accidentés, l'infirmière gestionnaire de cas a pour mission de veiller à ce que les patients reçoivent des plans de traitement adaptés à leur état de santé et à leurs antécédents médicaux. En fournissant ce niveau de soins de haute qualité, les travailleurs reçoivent le traitement qui leur convient et les entreprises n'ont pas à payer pour des soins médicaux superflus. Pour ce faire, les infirmières gestionnaires de cas s'occupent de fonctions telles que :
- Identifier les affections ou les traitements non liés
- Éviter les traitements inutiles, les procédures de diagnostic, la formation professionnelle, etc.
- Coordonner les services médicaux pour optimiser les traitements
- Négocier des réductions de taux
- Diminuer les indemnités versées en obtenant des autorisations de travail assorties de restrictions clairement définies ou des autorisations de travail à temps plein.
- Réduire les frais de gestion des dossiers en garantissant un niveau de gestion approprié pour chaque demande spécifique.
Quel est le bon moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas ?
Le meilleur moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas est le plus tôt possible pour de nombreuses blessures. D'après les chiffres du tableau ci-dessous, les entreprises qui ont fait appel à un gestionnaire de cas immédiatement ont réduit leurs coûts de 165 % par rapport à celles qui ont attendu un mois ou plus. Certes, vous devrez peut-être payer un peu pour l'infirmière, mais si le dossier est clos plus tôt que plus tard, vous aurez récupéré cet argent.
Quels sont les types de cas qui nécessitent l'intervention d'une infirmière gestionnaire de cas ?
Malheureusement, il n'existe pas de réponse unique et simple à cette question, même s'il existe des modèles permettant d'automatiser le processus (nous y reviendrons). Néanmoins, ces signes peuvent vous aider à identifier le moment où vous devez faire appel à une infirmière gestionnaire de cas :
- Attente d'une perte de temps
- Circonstances suspectes concernant la demande d'indemnisation
- Lorsque l'employé souffre d'affections supplémentaires (c'est-à-dire de comorbidités)
- Renvois de spécialistes
- Cas de blessures complexes
- Cas avec blessures multiples ou fournisseurs
- les questions spécifiques liées aux demandes d'indemnisation, telles que les délais de rétablissement imprévus, le licenciement d'un employé, etc.
- Fournisseurs ou demandeurs difficiles qui ont un impact sur le retour au travail (RTW) ou l'IMM
- Demandes spécifiques de l'employeur
- Sinistres catastrophiques
Une personne ayant des problèmes catastrophiques et complexes - comme une personne qui n'est pas en bonne santé au départ et qui a une blessure en plus - a certainement besoin d'une infirmière gestionnaire de cas. Dans ces cas-là, de nombreux problèmes peuvent survenir. Il faut quelqu'un pour les aider à s'y retrouver.
Comment les infirmières gestionnaires de cas sont-elles généralement affectées ?
Les infirmières gestionnaires de cas peuvent être amenées à gérer une demande d'indemnisation pour accident du travail de trois manières principales.
N° 1 : Défense des intérêts
Les experts en assurances recommandent souvent de faire appel à une infirmière gestionnaire de cas pour les cas les plus complexes. L'intervention de l'expert est la méthode traditionnelle pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas.
N° 2 : Consultation clinique/triage infirmier
Cette méthode fait appel à des services de triage infirmier. Dans ce cas, une infirmière de triage qui répond à un accident du travail identifie que la situation justifie l'intervention d'un gestionnaire de cas.
N° 3 : L'analyse prédictive
Cette méthode s'est développée ces dernières années, car la technologie nous permet d'analyser des ensembles de données massives afin d'identifier des tendances communes. Des entreprises comme Sedgwick utilisent l'analyse prédictive pour identifier les demandes qui pourraient bénéficier de l'affectation d'une infirmière gestionnaire de cas sur la base de facteurs tels que :
- L'âge du patient
- Le diagnostic spécifique du patient
- Le lieu de l'incident (les probabilités de poursuites judiciaires sont plus élevées dans les différentes régions)
- la présence de toute comorbidité susceptible de compliquer le cas
Ce blog a été adapté à partir de l'original publié par Captive Resources le 17 septembre 2020, et partagé avec l'autorisation de l'auteur.