Ce que les entreprises doivent savoir sur les infirmières gestionnaires de cas

Même si une entreprise prend très au sérieux la sécurité au travail, des accidents et des blessures peuvent toujours se produire. Lorsque des blessures complexes surviennent, les employés blessés ont souvent besoin de l'aide de quelqu'un pour leur expliquer les procédures médicales, les aider à élaborer des plans de traitement personnalisés et les guider tout au long de leur rétablissement. Parallèlement, les entreprises ont souvent besoin d'une ressource externe pour assurer le contrôle de la qualité du processus de réclamation et s'assurer que l'employé reçoit les soins médicaux appropriés.

Le défi consiste à trouver une personne qualifiée qui puisse servir de ressource utile et de défenseur indéfectible tant pour les employés que pour les employeurs. Pour relever ce défi, de nombreuses entreprises se sont tournées vers les infirmières gestionnaires de cas.

Lors d'un récent webinaire que j'ai présenté en collaboration avecCaptive Resources, nous avons répondu à des questions courantes sur le sujet. Poursuivez votre lecture pour en savoir plus.

Qu'est-ce qu'une infirmière gestionnaire de cas ?

En matière d'indemnisation des accidents du travail, les infirmières gestionnaires de cas sont chargées de superviser les soins médicaux prodigués aux employés blessés tout en réduisant le coût total des risques pour les employeurs. La gestion des cas par les infirmières comprend plusieurs éléments clés, tels que :

• Prise de contact avec la source de référence, le travailleur blessé, le prestataire et l'employeur (si approuvé par l'expert en sinistres)
• Examen des dossiers médicaux du travailleur blessé
• Élaborer un plan de gestion de cas avec des objectifs et des obstacles clairement définis.
• Aborder les obstacles avec les parties concernées
• Coordination et accélération des traitements et procédures médicaux
• Trouver les meilleurs soins médicaux et médecins pour traiter la blessure
• Veiller à ce que les employés blessés puissent reprendre le travail en toute sécurité
• Obtenir une amélioration médicale maximale (MMI)
• Demande de Clôture du dossier

Comment les infirmières gestionnaires de cas peuvent-elles influer sur les demandes de remboursement et réduire les coûts ?

En tant que défenseur des travailleurs blessés, le rôle d'une infirmière gestionnaire de cas consiste à s'assurer que les patients bénéficient de plans de traitement adaptés à leur état de santé et à leurs antécédents médicaux spécifiques. En fournissant ce niveau de soins personnalisés, on garantit que les travailleurs reçoivent le traitement qui leur convient et que les entreprises n'ont pas à payer pour des soins médicaux superflus. Pour y parvenir, les infirmières gestionnaires de cas assument des fonctions telles que :

1. Identification des affections ou traitements non liés
2. Éviter les traitements inutiles, les procédures diagnostiques, la formation professionnelle, etc.
3. Coordination des services médicaux afin d'optimiser les traitements
4. Négociation de réductions tarifaires
5. Réduire les indemnités en obtenant des autorisations de travail assorties de restrictions clairement définies ou des autorisations de reprise complète du travail.
6. Réduire les frais de gestion des dossiers en garantissant un niveau adéquat de gestion pour chaque demande spécifique.

Quand est-il opportun de faire appel à une infirmière gestionnaire de cas ?

Pour de nombreuses blessures, le meilleur moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas est dès que possible. D'après les chiffres du tableau ci-dessous, les entreprises qui ont fait appel à une gestionnaire de cas immédiatement ont enregistré une baisse des coûts de 165 % par rapport à celles qui ont attendu un mois ou plus. Certes, vous devrez peut-être payer un peu pour l'infirmière maintenant, mais si le dossier est clos plus tôt que prévu, vous récupérerez cet argent.

Quels types de cas nécessitent l'intervention d'une infirmière gestionnaire de cas ?

Malheureusement, il n'existe pas de réponse simple à cette question, bien qu'il existe des modèles permettant d'automatiser le processus (nous y reviendrons dans un instant). Néanmoins, ces signes peuvent vous aider à déterminer quand faire appel à une infirmière gestionnaire de cas :

• Prévision du temps perdu
• Circonstances suspectes entourant la réclamation
• Lorsque l'employé souffre d'autres troubles médicaux (c'est-à-dire de comorbidités)
• Recommandations de spécialistes
• Cas présentant des blessures complexes
• Cas avec blessures multiples ou prestataires multiples
• Problèmes spécifiques liés aux réclamations, tels que les délais de rétablissement imprévus, le licenciement d'un employé, etc.
• Prestataires ou demandeurs difficiles qui ont une incidence sur le retour au travail (RTW) ou le MMI
• Demandes spécifiques à l'employeur
• Sinistres catastrophiques

Il ne fait aucun doute qu'une personne confrontée à des problèmes catastrophiques et complexes, comme quelqu'un qui n'est déjà pas en bonne santé et qui, en plus, souffre d'une blessure, a absolument besoin d'une infirmière gestionnaire de cas. Dans ces cas-là, de nombreux problèmes potentiels peuvent survenir. Il faut quelqu'un pour aider ces personnes à s'y retrouver.

Comment les infirmières gestionnaires de cas sont-elles généralement affectées ?

Il existe trois façons principales de faire appel à des infirmières gestionnaires de cas pour gérer une demande d'indemnisation des accidents du travail.

N° 1 : Défense des intérêts

experts en assurance recommandent experts de faire appel à une infirmière gestionnaire de cas pour aider à traiter les cas plus complexes. Le recours à un expert en sinistres est la méthode traditionnelle pour faire appel à des infirmières gestionnaires de cas.

N° 2 : Consultation clinique/triage infirmier

Cette méthode fait appel aux services de triage infirmier. Dans ces cas, une infirmière de triage qui intervient suite à un accident du travail détermine que la situation justifie l'intervention d'un gestionnaire de cas.

N° 3 : Analyse prédictive

Cette méthode s'est développée ces dernières années, car la technologie nous permet d'analyser d'énormes ensembles de données afin d'identifier des tendances communes. Des entreprises telles que Sedgwick utilisent l'analyse prédictive pour identifier les demandes d'indemnisation qui pourraient bénéficier de l'intervention d'une infirmière gestionnaire de cas, en fonction de facteurs tels que :

• L'âge du patient
• Le diagnostic spécifique du patient
• Le lieu où l'incident s'est produit (certaines régions sont plus propices aux poursuites judiciaires que d'autres)
• La présence de toute comorbidité susceptible de compliquer le cas

Ce blog a été adapté à partir del'originalpublié par Captive Resources le 17 septembre 2020 et partagé avec leur autorisation.