Apa yang perlu diketahui oleh perusahaan tentang manajer kasus perawat

Terlepas dari seberapa serius sebuah perusahaan menganggap keselamatan di tempat kerja, kecelakaan dan cedera tetap bisa terjadi dari waktu ke waktu. Ketika cedera yang kompleks terjadi, karyawan yang terluka seringkali membutuhkan dukungan dari seseorang untuk menjelaskan prosedur medis, membantu mengembangkan rencana perawatan yang disesuaikan, dan membimbing mereka melalui proses pemulihan. Pada saat yang sama, perusahaan seringkali membutuhkan sumber daya eksternal untuk melakukan pengendalian kualitas terhadap proses klaim dan memastikan karyawan menerima perawatan medis yang tepat.

Tantangannya adalah menemukan seseorang yang berkualifikasi untuk bertindak sebagai sumber daya yang membantu dan pendukung yang setia bagi karyawan dan pemberi kerja. Sebagai solusi untuk tantangan ini, banyak perusahaan telah beralih ke perawat manajer kasus.

Dalam webinar terbaru yang saya sampaikan terkaitCaptive Resources, kami menjawab pertanyaan-pertanyaan umum seputar topik tersebut. Baca selengkapnya untuk mengetahui lebih lanjut.

Apa itu perawat manajer kasus?

Dalam hal klaim kompensasi pekerja, manajer kasus perawat bertugas mengawasi perawatan medis karyawan yang terluka sambil mengurangi total biaya risiko bagi pemberi kerja. Manajemen kasus perawat mencakup beberapa komponen kunci seperti:

• Menghubungi sumber rujukan, pekerja yang terluka, penyedia layanan, dan pemberi kerja (jika disetujui oleh penilai klaim).
• Meninjau catatan medis pekerja yang terluka
• Mengembangkan rencana pengelolaan kasus dengan tujuan yang jelas dan hambatan yang teridentifikasi.
• Mengatasi hambatan bersama pihak-pihak yang terkait.
• Mengkoordinasikan dan mempercepat perawatan medis dan prosedur.
• Menemukan perawatan medis terbaik dan dokter yang tepat untuk menangani cedera tersebut.
• Memastikan karyawan yang terluka dapat kembali bekerja dengan aman.
• Mencapai Perbaikan Medis Maksimal (MMI)
• Permohonan penutupan yang diajukan secara formal

Bagaimana perawat manajer kasus dapat mempengaruhi klaim dan mengurangi biaya?

Sebagai advokat bagi pekerja yang terluka, tugas seorang perawat manajer kasus adalah memastikan bahwa pasien menerima rencana perawatan yang disesuaikan dengan kondisi dan riwayat medis masing-masing individu. Memberikan tingkat perawatan yang intensif ini memastikan pekerja mendapatkan perawatan yang tepat bagi mereka dan perusahaan tidak perlu membayar untuk perawatan medis yang tidak perlu. Untuk mencapai hal ini, perawat manajer kasus menangani fungsi-fungsi seperti:

1. Mengidentifikasi kondisi atau pengobatan yang tidak terkait
2. Menghindari perawatan yang tidak perlu, prosedur diagnostik, pelatihan vokasional, dan sebagainya.
3. Koordinasi layanan medis untuk memaksimalkan pengobatan
4. Menegosiasikan pengurangan tarif
5. Mengurangi pembayaran ganti rugi dengan memperoleh izin kerja yang disertai batasan kerja yang jelas atau izin kerja penuh.
6. Mengurangi biaya pengelolaan kasus dengan memastikan tingkat pengelolaan kasus yang tepat untuk setiap klaim spesifik.

Kapan waktu yang tepat untuk melibatkan perawat manajer kasus?

Waktu terbaik untuk melibatkan perawat manajer kasus adalah sesegera mungkin untuk banyak cedera. Berdasarkan data dari grafik di bawah ini, kasus di mana perusahaan segera melibatkan manajer kasus menghasilkan biaya 165% lebih rendah dibandingkan ketika perusahaan menunda selama sebulan atau lebih. Ya, Anda mungkin harus membayar sedikit untuk perawat sekarang, tetapi jika berkas ditutup pada tahap awal daripada tahap akhir, Anda telah mengembalikan uang tersebut.

Jenis kasus apa saja yang memerlukan perawat manajer kasus?

Sayangnya, tidak ada jawaban tunggal dan sederhana untuk pertanyaan ini, meskipun ada model untuk mengotomatisasi proses tersebut (lebih lanjut tentang hal itu nanti). Namun, tanda-tanda berikut ini mungkin dapat membantu Anda menentukan kapan saatnya melibatkan perawat manajer kasus:

• Perkiraan waktu yang hilang
• Kondisi mencurigakan terkait klaim tersebut
• Ketika karyawan memiliki kondisi medis tambahan (misalnya, komorbiditas)
• Rujukan spesialis
• Kasus dengan cedera kompleks
• Kasus dengan cedera multiple atau penyedia layanan kesehatan
• Masalah klaim spesifik seperti waktu pemulihan yang tidak terduga, pemutusan hubungan kerja karyawan, dll.
• Penyedia layanan atau pemohon yang menyulitkan yang berdampak pada kembalinya ke tempat kerja (RTW) atau MMI
• Permintaan khusus dari pemberi kerja
• Klaim bencana

Tanpa ragu, seseorang dengan masalah yang parah dan kompleks — seperti seseorang yang sudah tidak sehat sejak awal dan mengalami cedera di atas itu — pasti membutuhkan perawat manajer kasus. Dalam kasus seperti ini, banyak masalah potensial yang bisa terjadi. Anda membutuhkan seseorang untuk membantu mereka mengatasi situasi tersebut.

Bagaimana biasanya perawat manajer kasus ditugaskan?

Ada tiga cara utama di mana perawat manajer kasus dilibatkan untuk mengelola klaim kompensasi pekerja.

No. 1: Advokasi

Penilai asuransi sering merekomendasikan untuk melibatkan perawat manajer kasus untuk membantu menangani kasus-kasus yang lebih rumit. Advokasi penilai asuransi adalah metode tradisional untuk melibatkan perawat manajer kasus.

No. 2: Konsultasi klinis/penyaringan oleh perawat

Metode ini melibatkan layanan triase perawat. Dalam kasus-kasus ini, perawat triase yang merespons cedera di tempat kerja mengidentifikasi bahwa situasi tersebut memerlukan keterlibatan manajer kasus.

No. 3: Analisis prediktif

Metode ini telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir seiring dengan kemajuan teknologi yang memungkinkan kita menganalisis set data besar untuk mengidentifikasi tren umum. Perusahaan seperti Sedgwick menggunakan analitik prediktif untuk mengidentifikasi klaim yang dapat diuntungkan dengan penugasan manajer kasus perawat berdasarkan faktor-faktor seperti:

• Usia pasien
• Diagnosis spesifik pasien
• Lokasi kejadian (daerah-daerah tertentu memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk digugat)
• Adanya kondisi komorbid yang dapat memperumit kasus.

Blog ini telah diadaptasi dari versiasliyang diterbitkan oleh Captive Resources pada 17 September 2020, dan dibagikan dengan izin.