Independentemente da seriedade com que uma empresa leva a segurança no local de trabalho, acidentes e lesões podem ocorrer de tempos em tempos. Quando ocorrem lesões complexas, os funcionários lesionados geralmente precisam do apoio de alguém para explicar os procedimentos médicos, ajudar a desenvolver planos de tratamento personalizados e orientá-los durante a recuperação. Ao mesmo tempo, as empresas geralmente precisam de um recurso externo para fornecer controle de qualidade sobre o processo de sinistros e garantir que o funcionário esteja recebendo atendimento médico adequado.
O desafio é encontrar alguém qualificado para atuar como um recurso útil e um defensor inabalável para funcionários e empregadores. Como solução para esse desafio, muitas empresas recorreram a enfermeiros gerentes de casos.
Em um webinar recente que apresentei em conjunto com a Captive Resources, respondemos a perguntas comuns sobre o assunto. Continue lendo para saber mais.
O que é um gerente de casos de enfermagem?
Quando se trata de pedidos de indenização de trabalhadores, os enfermeiros gerentes de casos são encarregados de supervisionar o atendimento médico dos funcionários lesionados e, ao mesmo tempo, reduzir o custo total do risco para os empregadores. O gerenciamento de casos por enfermeiros inclui vários componentes importantes, como
- Iniciar o contato com a fonte de referência, o trabalhador acidentado, o provedor e o empregador (se aprovado pelo ajustador)
- Revisão dos registros médicos do trabalhador acidentado
- Desenvolver um plano de gerenciamento de casos com objetivos e barreiras claramente definidos
- Abordagem de barreiras com as partes apropriadas
- Coordenar e agilizar o tratamento e os procedimentos médicos
- Localização do melhor atendimento médico e dos melhores médicos para tratar a lesão
- Garantir que os funcionários acidentados possam retornar ao trabalho com segurança
- Obtenção de Melhoria Médica Máxima (MMI)
- Reivindicação de postura para fechamento
Como os enfermeiros gerentes de caso podem afetar os sinistros e reduzir os custos?
Como defensor dos trabalhadores lesionados, a função do enfermeiro gerente de casos é garantir que os pacientes recebam planos de tratamento adaptados à condição específica e ao histórico médico de cada indivíduo. A prestação desse nível de atendimento de alto nível garante que os trabalhadores recebam o tratamento certo para eles e que as empresas não precisem pagar por cuidados médicos externos. Para isso, os enfermeiros gerentes de casos lidam com funções como:
- Identificação de condições ou tratamentos não relacionados
- Evitar tratamentos desnecessários, procedimentos de diagnóstico, treinamento vocacional, etc.
- Coordenação de serviços médicos para maximizar os tratamentos
- Negociação de reduções de tarifas
- Reduzir os pagamentos de indenizações obtendo liberações de trabalho com restrições de trabalho claramente definidas ou liberações de trabalho integral
- Redução das taxas de gerenciamento de casos, garantindo o nível correto de gerenciamento de casos para cada reivindicação específica
Qual é o momento certo para contratar uma enfermeira gerente de casos?
O melhor momento para contratar uma enfermeira gerente de casos é o mais rápido possível para muitas lesões. Com base nos números do gráfico abaixo, os casos em que as empresas contrataram um gerente de caso imediatamente resultaram em custos 165% menores do que quando a empresa esperou um mês ou mais. Sim, talvez você pague um pouco pelo enfermeiro agora, mas se o processo for encerrado mais cedo do que mais tarde, você terá recuperado esse dinheiro.
Que tipos de casos precisam de um enfermeiro gerente de casos?
Infelizmente, não há uma resposta única e simples para essa pergunta, embora existam modelos para automatizar o processo (falaremos mais sobre isso em breve). Ainda assim, esses sinais podem ajudá-lo a identificar quando é necessário contratar um enfermeiro gerente de casos:
- Expectativa de perda de tempo
- Circunstâncias suspeitas com a reivindicação
- Quando o funcionário tiver condições médicas adicionais (ou seja, comorbidades)
- Referências de especialistas
- Casos com lesões complexas
- Casos com várias lesões ou provedores
- Questões específicas de sinistros, como tempos de recuperação inesperados, demissão de funcionário, etc.
- Fornecedores ou reclamantes difíceis que afetam o retorno ao trabalho (RTW) ou MMI
- Solicitações específicas do empregador
- Sinistros catastróficos
Sem dúvida, uma pessoa com problemas catastróficos e complexos - como alguém que não é saudável para começar e ainda por cima tem uma lesão - definitivamente precisa de uma enfermeira gerente de caso. Nesses casos, há muitos problemas potenciais que podem ocorrer. Você precisa de alguém que o ajude a navegar.
Como os enfermeiros gerentes de caso geralmente são designados?
Há três maneiras principais pelas quais os enfermeiros gerentes de caso são chamados para gerenciar um pedido de indenização por acidente de trabalho.
No. 1: Advocacia
Os avaliadores de seguros geralmente recomendam a contratação de um enfermeiro gerente de casos para ajudar a lidar com casos mais complicados. A defesa do regulador é o método tradicional para trazer enfermeiros gerentes de casos.
No. 2: Consulta clínica/triagem de enfermagem
Esse método envolve serviços de triagem de enfermeiros. Nesses casos, um enfermeiro de triagem que responde a uma lesão no local de trabalho identifica que a situação justifica a contratação de um gerente de caso.
Nº 3: Análise preditiva
Esse método cresceu nos últimos anos, pois a tecnologia nos permite analisar grandes conjuntos de dados para identificar tendências comuns. Empresas como a Sedgwick usam a análise preditiva para identificar sinistros que poderiam se beneficiar da designação de um gerente de casos de enfermagem com base em fatores como:
- A idade do paciente
- O diagnóstico específico do paciente
- O local do incidente (regiões diferentes têm maior probabilidade de processos judiciais)
- A presença de qualquer comorbidade que possa complicar o caso
Este blog foi adaptado do original publicado pela Captive Resources em 17 de setembro de 2020 e compartilhado com permissão.