O que as empresas precisam saber sobre os enfermeiros gestores de casos

Independentemente da seriedade com que uma empresa leva a segurança no local de trabalho, acidentes e lesões estão fadados a ocorrer de tempos em tempos. Quando ocorrem lesões complexas, os funcionários lesionados muitas vezes precisam do apoio de alguém para explicar os procedimentos médicos, ajudar a desenvolver planos de tratamento personalizados e orientá-los durante a recuperação. Ao mesmo tempo, as empresas muitas vezes precisam de um recurso externo para fornecer controle de qualidade sobre o processo de reclamações e garantir que o funcionário esteja recebendo os cuidados médicos adequados.

O desafio é encontrar alguém qualificado para atuar como um recurso útil e um defensor firme tanto para os funcionários quanto para os empregadores. Como solução para esse desafio, muitas empresas têm recorrido a enfermeiros gestores de casos.

Em um webinar recente que apresentei em conexão coma Captive Resources, respondemos a perguntas comuns sobre o tema. Continue lendo para saber mais.

O que é um enfermeiro gestor de casos?

Quando se trata de pedidos de indenização por acidente de trabalho, os enfermeiros responsáveis pela gestão de casos têm a função de supervisionar os cuidados médicos dos funcionários lesionados, reduzindo o custo total do risco para os empregadores. A gestão de casos por enfermeiros inclui vários componentes essenciais, tais como:

• Iniciar contato com a fonte de referência, o trabalhador lesionado, o prestador de serviços e o empregador (se aprovado pelo avaliador)
• Revisão dos registros médicos do trabalhador lesionado
• Desenvolver um plano de gestão de casos com objetivos e obstáculos claramente definidos
• Abordar as barreiras com as partes apropriadas
• Coordenar e agilizar tratamentos e procedimentos médicos
• Localizar os melhores cuidados médicos e médicos para tratar a lesão
• Garantir que os funcionários lesionados possam retornar ao trabalho com segurança
• Obtenção da Melhoria Médica Máxima (MMI)
• Reivindicação de encerramento

Como os enfermeiros gestores de casos podem influenciar os pedidos de reembolso e reduzir os custos?

Como defensora dos trabalhadores lesionados, é função da enfermeira gestora de casos garantir que os pacientes recebam planos de tratamento adaptados à condição específica e ao histórico médico de cada indivíduo. Oferecer esse nível de atendimento personalizado garante que os trabalhadores recebam o tratamento adequado e que as empresas não tenham que arcar com custos de cuidados médicos desnecessários. Para isso, as enfermeiras gestoras de casos desempenham funções como:

1. Identificação de condições ou tratamentos não relacionados
2. Evitar tratamentos desnecessários, procedimentos diagnósticos, formação profissional, etc.
3. Coordenando serviços médicos para maximizar os tratamentos
4. Negociação de reduções de taxas
5. Reduzir os pagamentos de indenização obtendo liberações para trabalho com restrições de trabalho claramente definidas ou liberações para trabalho integral.
6. Reduzir as taxas de gestão de casos, garantindo o nível correto de gestão de casos para cada reclamação específica.

Quando é o momento certo para contratar um enfermeiro gestor de casos?

O melhor momento para contratar um enfermeiro gestor de casos é o mais rápido possível, no caso de muitas lesões. Com base nos números do gráfico abaixo, os casos em que as empresas contrataram um gestor de casos imediatamente resultaram em custos 165% menores do que quando a empresa esperou um mês ou mais. Sim, você pode pagar um pouco pelo enfermeiro agora, mas se o caso for encerrado mais cedo do que tarde, você terá recuperado esse dinheiro.

Que tipos de casos necessitam de um enfermeiro gestor de casos?

Infelizmente, não existe uma resposta única e simples para essa pergunta, embora existam modelos para automatizar o processo (mais sobre isso em breve). Ainda assim, esses sinais podem ajudá-lo a identificar quando é necessário recorrer a um enfermeiro gestor de casos:

• Expectativa de tempo perdido
• Circunstâncias suspeitas com a reclamação
• Quando o funcionário tem condições médicas adicionais (ou seja, comorbidades)
• Encaminhamentos para especialistas
• Casos com lesões complexas
• Casos com múltiplas lesões ou prestadores
• Questões específicas relacionadas a reclamações, como tempos de recuperação inesperados, demissão de funcionários, etc.
• Provedores ou requerentes difíceis que afetam o retorno ao trabalho (RTW) ou MMI
• Solicitações específicas do empregador
• Sinistros catastróficos

Sem dúvida, uma pessoa com problemas catastróficos e complexos — como alguém que já não está saudável e ainda por cima sofreu uma lesão — precisa definitivamente de um enfermeiro gestor de casos. Nestes casos, há muitos problemas potenciais que podem ocorrer. É preciso alguém para ajudá-los a lidar com a situação.

Como os enfermeiros gestores de casos são normalmente designados?

Existem três formas principais pelas quais os enfermeiros gestores de casos são chamados para gerenciar um pedido de indenização por acidente de trabalho.

Nº 1: Defesa

Os avaliadores de seguros frequentemente recomendam a contratação de um enfermeiro gestor de casos para ajudar a lidar com casos mais complicados. A defesa do avaliador é o método tradicional para contratar enfermeiros gestores de casos.

Nº 2: Consulta clínica/triagem de enfermagem

Este método envolve serviços de triagem de enfermagem. Nesses casos, uma enfermeira de triagem que responde a um acidente de trabalho identifica que a situação justifica a intervenção de um gestor de casos.

Nº 3: Análise preditiva

Este método tem crescido nos últimos anos, à medida que a tecnologia nos permite analisar conjuntos de dados massivos para identificar tendências comuns. Empresas como a Sedgwick utilizam análises preditivas para identificar reclamações que poderiam beneficiar da atribuição de um gestor de casos de enfermagem com base em fatores como:

• A idade do paciente
• O diagnóstico específico do paciente
• A localização do incidente (algumas regiões têm maior probabilidade de processos judiciais)
• A presença de quaisquer comorbidades que possam complicar o caso

Este blog foi adaptado dooriginalpublicado pela Captive Resources em 17 de setembro de 2020 e compartilhado com permissão.