Versicherungsbetrug bekämpfen und dessen weitreichende Auswirkungen eindämmen

Die Aufdeckung, Untersuchung und Verfolgung verdächtiger und betrügerischer Versicherungsansprüche sind für die finanzielle Stabilität und den Ruf eines Unternehmens von entscheidender Bedeutung. Anfang dieses Jahresveröffentlichtemein Kollegeeinen Blogbeitragüber den exponentiellen Anstieg von Versicherungsbetrug in den letzten Jahren und die fehlgeleitete gesellschaftliche Einstellung, Betrug als „harmloses“ Vergehen zu betrachten. An dieser Stelle möchte ich an diese Argumente anknüpfen und die regulatorischen Rahmenbedingungen beleuchten, unter denen Versicherungsgesellschaften, Schadensprüfer, Unternehmen, Ermittler und Strafverfolgungsbehörden weltweit bei der Betrugsbekämpfung tätig sind.

Ausmaß des Problems

Nach Angaben der „Coalition Against Insurance Fraud“ gehen allein in den USA jedes Jahr etwa 309 Milliarden Dollar durch Versicherungsbetrug verloren. Das ist eine erschreckende Zahl – vor allem, wenn man bedenkt, dass dieser Betrag vor einem Jahrzehnt noch bei etwa 80 Milliarden Dollar lag. Im Einzelnen belaufen sich die betrügerischen Zahlungen im Zusammenhang mit Schaden- und Unfallversicherungsansprüchen auf schätzungsweise 45 Milliarden Dollar pro Jahr (wobei Autodiebstahl 7,4 Milliarden Dollar ausmacht); der Betrug im Bereich der Krankenversicherung für Selbstständige („ Arbeitsunfallversicherung “) macht jährlich etwa 34 Milliarden Dollar aus. 

Auch wenn die Zahlen in Übersee etwas niedriger ausfallen, stellt Versicherungsbetrug für Unternehmen weltweit nach wie vor eine erhebliche Herausforderung dar, wenn es darum geht, ihre finanzielle Stabilität und ihren guten Ruf zu wahren.Laut einerSchätzung aus dem Jahr 2017 (die heute wahrscheinlich noch höher ausfällt) kosten betrügerische Schadenszahlungen Europa jährlich über 13 Milliarden Euro (etwa 14 Milliarden US-Dollar). 

Diese Zahlen mögen überwältigend klingen, doch es gibt noch Hoffnung. Strategische Ansätze zur Betrugsbekämpfung können sehr wirksam sein! Ein solcher Ansatz ist die Regulierung.

Landschaft in den USA

Mit dem Inkrafttreten des „Insurance Fraud Prevention Act“ im Jahr 1994 wurde Versicherungsbetrug in den Vereinigten Staaten zu einem Bundesverbrechen. Seit 2001 wird er von derNational Association of Insurance Commissioners(NAIC) reguliert, die die Versicherungsbranche durch die Festlegung von Standards und bewährten Praktiken sowie durch eine kontinuierliche Aufsicht regelt.

Jeder der 50 Bundesstaaten verfügt über eine Versicherungsaufsichtsbehörde (Department of Insurance, DOI), die das Versicherungsgeschäft in ihrem Zuständigkeitsbereich gemäß den Richtlinien und Vorschriften der NAIC regelt. Jedes DOI verfügt über eine Betrugsabteilung, die Versicherungsgesellschaften, selbstversicherten Unternehmen und externen Schadenregulierungsstellen (TPAs) Richtlinien für die Meldung von mutmaßlichem Versicherungsbetrug an die Hand gibt. Da jeder Bundesstaat seine eigenen Meldepflichten und Ansprechpartner hat, entscheiden sich viele große Unternehmen, die in mehreren Zuständigkeitsbereichen tätig sind, für eine Zusammenarbeit mit einer TPA (wie Sedgwick), um die verschiedenen Beziehungen zu den DOIs und die Compliance-Anforderungen besser bewältigen zu können.  

Im regulatorischen Umfeld der USA spielen mehrere Organisationen eine Schlüsselrolle bei der Bekämpfung von Versicherungsbetrug. Zwei dieser Verbände sind die„Coalition Against Insurance Fraud“ und das„National Insurance Crime Bureau“. Beide gemeinnützigen Organisationen konzentrieren sich darauf, Versicherungsbetrug durch Schulungen, Lobbyarbeit und Aufklärung der Öffentlichkeit zu verhindern und einzudämmen.  

Die Koalition – zu deren Mitgliedern Versicherer, TPA-Anbieter, Regierungsbehörden und Gesetzgeber zählen – setzt sich für die Verabschiedung von Gesetzen zur Betrugsbekämpfung ein, klärt die Öffentlichkeit auf, bietet Beratung zur Betrugsbekämpfung an und dient als Anlaufstelle für regulatorische Richtlinien. Darüber hinaus führt sie wichtige Forschungsarbeiten zu Themen wie den wirtschaftlichen Auswirkungen von Versicherungsbetrug, Technologien zur Betrugsbekämpfung und den ethischen Aspekten der Datennutzung zur Betrugsbekämpfung durch.  

Zu den Mitgliedern des NICB zählen über 1.200 Schaden- und Unfallversicherer, Autovermietungs- und Finanzierungsunternehmen, Autoauktionshäuser sowie selbstversicherte Organisationen. Sie führen Ermittlungen in Zusammenarbeit mit nationalen und internationalen Strafverfolgungsbehörden, Technologieexperten, Regierungsvertretern, Staatsanwälten und der Öffentlichkeit durch, um gemeinsam gegen Versicherungsbetrug vorzugehen.

Vergleichende Analyse

Während die Rahmenbedingungen in den USA die zwischenstaatliche Koordination und die behördenübergreifende Zusammenarbeit bei der Betrugsbekämpfung fördern, ist die Lage auf internationaler Ebene weitaus uneinheitlicher. Nur wenige andere Länder verfügen über zentrale Behörden und Meldepflichten für Versicherungsbetrug. In vielen Ländern gibt es private Organisationen wiediefranzösische„Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance“(ALFA), die Daten erheben und über die Auswirkungen von Versicherungsbetrug auf die Wirtschaft ihres Landes berichten. 

Positiv zu vermerken ist, dass der Datenaustausch zwischen Ländern und ihren Strafverfolgungsbehörden zunimmt. Seit 2019 haben diese Bemühungen zu mehr als 60.000 Betrugswarnungen geführt. Einige Länder (insbesondere in der EU) zeigen sich jedoch weiterhin zurückhaltend beim Informationsaustausch und führen Datenschutzbedenken als Grund an.

Eine weitere Nuance hinsichtlich der Vorgehensweise bei Versicherungsbetrug in den USA und im Ausland betrifft die Art und Weise, wie Ermittlungen durchgeführt werden. Die Überwachung ist in den USA eine gängige Methode, um den Verdacht auf betrügerische Handlungen zu bestätigen; sie ist insbesondere im Bereich der Krankenversicherung ( Arbeitsunfallversicherung) aufgrund der Komplexität des US-amerikanischen Systems weit verbreitet. In vielen anderen Ländern jedoch, in denen Sach- und Kfz-Schäden die vorherrschenden Sparten sind, vermeiden Versicherungsunternehmen den Einsatz von Überwachungsmaßnahmen aus Angst vor Reputationsschäden. Sie gehen davon aus, dass ihr Markenimage Schaden nehmen würde, wenn sie bei der Überwachung erwischt würden. 

Sedgwick steht Ihnen gerne zur Seite

Da Versicherungsbetrug in den letzten Jahren zugenommen hat, haben wir unsere Ermittlungs- und Betrugsbekämpfungskapazitäten ausgebaut, um Kunden weltweit zu unterstützen. 

• In den USA besteht unsere SIU aus 80 Fachkräften, die zusammen über mehr als 1.000 Jahre Erfahrung in der Bekämpfung von Versicherungsbetrug, Verschwendung und Missbrauch verfügen. Darüber hinaus arbeiten wir mit 18 führenden Anbietern zusammen, die ein landesweites Netzwerk von mehr als 3.000 Ermittlungsressourcen bereitstellen. Neben der Durchführung von Überwachungsmaßnahmen und Ermittlungen unterstützen wir Unternehmen und Versicherungsgesellschaften dabei, sich im komplexen regulatorischen Umfeld und bei der Einhaltung von Compliance-Anforderungen zurechtzufinden – dabei fungieren wir oft als Vermittler zwischen Kunden und Aufsichtsbehörden. 

• International bauen wir unsere Präsenz weiter aus und verfügen mittlerweile über Sedgwick-Experten für Betrugsbekämpfung in 10 Ländern: Belgien, Frankreich, Hongkong, Irland, Malaysia, den Niederlanden, Portugal, Südafrika, Spanien und dem Vereinigten Königreich. Unsere Teams kennen sich mit den regulatorischen Anforderungen und kulturellen Besonderheiten weltweit bestens aus und setzen sich dafür ein, unseren Kunden dabei zu helfen, die durch Betrug verursachten Kosten zu senken. 

Auf unsererWebsitefinden Sie weitere Informationen zu den strategischen und innovativen Maßnahmen von Sedgwick, mit denen wir Unternehmen bei der Bekämpfung von Versicherungsbetrug unterstützen. Wenn wir Ihrem Unternehmen behilflich sein können, wenden Sie sich bitte an unser Team (über das Formular am Ende der Seite) odersenden Sie mir eine E-Mail.