El deber de cooperar: frustraciones y realidades jurídicas

Uno de los aspectos más frustrantes de la gestión de reclamaciones es la falta de respuesta. Ha dejado mensajes de voz, enviado correos electrónicos, tal vez incluso cartas por correo, pero no obtiene respuesta de las personas que tienen la información que necesita para resolver su reclamación. A veces, las razones de su silencio son legítimas. Otras veces, se trata de un clásico comportamiento evasivo, una desconfianza injustificada o una falta de comprensión del propio proceso de reclamación. Independientemente de la causa, la falta de comunicación puede parecer un obstáculo, especialmente cuando se intenta avanzar en una reclamación.

Explicar claramente el deber de cooperar

Cuando los peritos se topan con este obstáculo, su instinto natural es recurrir a la póliza. Pasar a la sección de condiciones y buscar lo que normalmente llamamos la cláusulade obligación de cooperar. En la mayoría de las pólizas estándar de responsabilidad civil general comercial (CGL) de ISO, dice algo así:

Obligaciones en caso de incidente, infracción, reclamación o demanda
Usted y cualquier otro asegurado involucrado deben:
(1)Enviarnos inmediatamente copias de cualquier demanda, notificación, citación o documento legal recibido en relación con la reclamación o «demanda»;
(2)Autorizarnos a obtener registros y otra información;
(3) Cooperar con nosotros en la investigación o la resolución de la reclamación o la defensa contra la «demanda»; y
(4)Ayudarnos, cuando lo solicitemos, en la ejecución de cualquier derecho contra cualquier persona u organización que pueda ser responsable ante el asegurado por lesiones o daños a los que también pueda aplicarse este seguro.

El lenguaje parece claro. El asegurado debe cooperar en la investigación. Pero, ¿qué ocurre cuando intentar obtener su cooperación parece una tarea inútil?

Reclamantes y reclamaciones poco cooperativos

Es tentador considerar esta falta de cooperación como motivo para denegar la cobertura. Al fin y al cabo, si el asegurado no habla, ¿cómo podemos investigar adecuadamente las reclamaciones? Sin embargo, los tribunales han sostenido sistemáticamente quela negativa a comunicarse por sí sola no constituye un caso prima facie para la denegación. El concepto jurídico clave aquí esel perjuicio.  

El perjuicio legal se produce cuando la aseguradora se ve materialmente perjudicada en su capacidad para investigar o defender una reclamación. Eso significa que la información que falta debe serirreemplazable, y nosolo frustrantemente difícil de obtener. Si los hechos pueden reconstruirse a partir de otras fuentes, la falta de cooperación puede no ser suficiente para justificar la denegación de la cobertura.

Consideremos un accidente entre dos coches. Hay un informe policial y un testigo independiente. El asegurado se niega a hablar con la aseguradora. ¿Es frustrante? Por supuesto. Pero no es fatal para la reclamación. La aseguradora aún puede determinar si un vehículo cubierto estuvo involucrado, si el conductor cumple los requisitos para ser asegurado e incluso evaluar la responsabilidad con una certeza razonable sin la intervención directa del asegurado.

En este caso, negar la cobertura por falta de cooperación probablemente no sería válido. No hay perjuicio legal porque la aseguradora no sufrió ninguna desventaja material. Se podía acceder a los hechos por otros medios.

Superando retos

En lugar de considerar la falta de cooperación como algo fatal para la cobertura, los ajustadores deben tratarla como un reto que hay que sortear. La verdadera cuestión no es si el asegurado le devolvió la llamada, sino si su silencio creó un vacío de información que no se pudo llenar. ¿Le supondrá más trabajo? Sí. ¿Tendrá que buscar más información en más sitios? Es muy posible. Pero es probable que eso no sea motivo para denegar la cobertura.   

En otras palabras, la falta de cooperación debe entenderse como «falta de cooperación con prejuicios». Solo cuando el silencio da lugar a la pérdida de información crítica e irremplazable alcanza el nivel de un problema de cobertura.