El deber de cooperar: frustraciones y realidades jurídicas

Uno de los aspectos más frustrantes de la gestión de reclamaciones es la falta de respuesta. Has dejado mensajes de voz, enviado correos electrónicos, quizá incluso cartas por correo, y, sin embargo, no obtienes respuesta de las personas que tienen la información que necesitas para resolver su reclamación. A veces, los motivos de su silencio son legítimos. Otras veces, se trata del clásico comportamiento evasivo, de una desconfianza infundada o de una falta de comprensión del propio proceso de reclamación. Independientemente de la causa, la falta de comunicación puede parecer un obstáculo, especialmente cuando intentas hacer avanzar una reclamación.

Explicación detallada del deber de cooperar

Cuando los peritos se topan con este obstáculo, su primer instinto es consultar la póliza. Pasarán a la sección de condiciones para buscar lo que solemos denominar la cláusulade obligación de cooperar. En la mayoría de las pólizas estándar de responsabilidad civil general comercial (CGL) de la ISO, reza más o menos así:

Obligaciones en caso de siniestro, infracción, reclamación o demanda
Usted y cualquier otro asegurado implicado deben:
(1)Enviarnos inmediatamente copias de cualquier requerimiento, notificación, citación o documento legal recibido en relación con la reclamación o la «demanda»;
(2)Autorizarnos a obtener registros y otra información;
(3) cooperar con nosotros en la investigación o la resolución de la reclamación o la defensa contra la «demanda»; y
(4)Ayudarnos, a petición nuestra, en el ejercicio de cualquier derecho frente a cualquier persona u organización que pueda ser responsable ante el asegurado debido a lesiones o daños a los que también pueda aplicarse este seguro.

El texto parece claro. El asegurado debe cooperar en la investigación. Pero, ¿qué ocurre cuando intentar conseguir su cooperación parece una tarea inútil?

Solicitantes y reclamaciones poco cooperativos

Es tentador considerar esta falta de cooperación como motivo para denegar la cobertura. Al fin y al cabo, si el asegurado no quiere hablar, ¿cómo podemos investigar adecuadamente las reclamaciones? Sin embargo, los tribunales han sostenido sistemáticamente quela mera negativa a comunicarse no constituye por sí sola un indicio prima facie para la denegación. El concepto jurídico clave en este caso esel perjuicio.  

Se produce un perjuicio legal cuando la aseguradora se ve sustancialmente perjudicada en su capacidad para investigar o defender una reclamación. Esto significa que la información que falta debe serinsustituible, y nosolo que su obtención resulte frustrantemente complicada. Si los hechos pueden reconstruirse a partir de otras fuentes, es posible que la falta de cooperación no sea motivo suficiente para denegar la cobertura.

Imaginemos un accidente entre dos coches. Hay un informe policial y un testigo independiente. El asegurado se niega a hablar con la aseguradora. ¿Es frustrante? Por supuesto. Pero no es un obstáculo insuperable para la reclamación. La aseguradora puede determinar si se vio implicado un vehículo cubierto por la póliza, si el conductor cumple los requisitos para ser considerado asegurado e incluso evaluar la responsabilidad con una certeza razonable sin la colaboración directa del asegurado.

En este caso, es probable que la denegación de la cobertura por falta de cooperación no se sostenga. No existe perjuicio legal, ya que la aseguradora no sufrió ningún perjuicio sustancial. Se pudo acceder a los hechos por otros medios.

Superar los retos

En lugar de considerar la falta de colaboración como un factor determinante para denegar la cobertura, los peritos deberían tratarla como un obstáculo que hay que sortear. La verdadera cuestión no es si el asegurado te devolvió la llamada, sino si su silencio ha creado un vacío de información que no se ha podido subsanar. ¿Te supondrá más trabajo? Sí. ¿Tendrás que buscar más información en más sitios? Es muy posible. Pero es probable que eso no constituya motivo suficiente para denegar la cobertura.   

En otras palabras, la falta de cooperación debe entenderse como «falta de cooperación con perjuicio». Solo cuando el silencio da lugar a la pérdida de información fundamental e irremplazable se convierte en un problema de cobertura.