Le devoir de coopérer : frustrations et réalités juridiques

L’un des aspects les plus frustrants de la gestion des réclamations est le manque de réponse. Vous avez laissé des messages vocaux, envoyé des courriels, peut-être même des lettres — mais vous n’obtenez aucune réponse des personnes qui ont les informations nécessaires pour régler leur réclamation. Parfois, les raisons de leur silence sont légitimes. D’autres fois, c’est son comportement classique d’évitement, une méfiance mal placée ou un manque de compréhension du processus de réclamation lui-même. Peu importe la cause, le manque de communication peut sembler un obstacle, surtout quand on essaie de faire avancer une réclamation.

Précisant le devoir de coopérer

Quand les experts en sinistres se heurtent à ce limite, l’instinct naturel est de choisir la police. Pour passer à la section des conditions et trouver le domaine, on appelle généralement la clause de l’obligation de coopérer. Dans la plupart des polices ISO standard de responsabilité civile générale commerciale (CGL), il s’affiche à peu près ceci :

Fonctions en cas d’incident, d’infraction, de réclamation ou de poursuite
Vous et tout autre assuré impliqué devez :
(1) Nous envoyer immédiatement des copies de toute demande, avis, assignation ou document légal reçu en lien avec la réclamation ou la « poursuite »;
(2) Nous autoriser à obtenir des dossiers et d’autres informations;
(3) Collaborer avec nous dans l’enquête ou le règlement de la réclamation ou de la défense contre la « poursuite »; et
(4) Nous aider, à notre demande, à faire respecter tout droit contre toute personne ou organisation qui pourrait être tenue responsable devant l’assuré en raison de blessures ou de dommages auxquels cette assurance pourrait également s’appliquer.

Ce langage semble clair. L’assuré doit collaborer à l’enquête. Mais que se passe-t-il quand essayer d’obtenir leur coopération semble être une tâche apparemment vaine?

Demandeurs et réclamations non coopératifs

Il est tentant de considérer cette non-coopération comme un motif de refus de couverture. Après tout, si l’assuré ne parle pas, comment pouvons-nous enquêter correctement sur les réclamations? Mais les tribunaux ont toujours statué que le refus de communiquer seul ne constitue pas un argument prima facie pour le refus. Le concept juridique clé ici est le préjugé.  

Le préjudice juridique survient lorsque l’assureur est matériellement désavantagé dans sa capacité à enquêter ou à défendre une réclamation. Cela signifie que l’information manquante doit être irremplaçable, pas seulement frustrante à obtenir. Si les faits peuvent être reconstitués à partir d’autres sources, le manque de coopération pourrait ne pas suffire à justifier le refus de la couverture.

Considérez un accident impliquant deux voitures. Il y a un rapport de police et un témoin indépendant. L’assuré refuse de parler à l’assureur. Frustrant? Absolument. Mais pas fatal à la réclamation. L’assureur peut toujours déterminer si un véhicule couvert était impliqué, si le conducteur est considéré comme assuré et même évaluer la responsabilité avec une certitude raisonnable sans l’intervention directe de l’assuré.

Dans ce scénario, refuser la couverture en raison de la non-coopération ne tiendrait probablement pas la route. Il n’y a aucun préjudice légal parce que l’assureur n’a pas été matériellement désavantagé. Les faits étaient accessibles par d’autres moyens.

Surmonter les défis

Plutôt que de considérer la non-coopération comme fatale à la couverture, les experts devraient considérer cela comme un défi à contourner. La vraie question n’est pas de savoir si l’assuré vous a jamais rappelé, mais si son silence a créé un vide d’information qui ne pouvait être comblé. Est-ce que ça va te donner plus de travail? Oui. Est-ce que tu devras fouiller pour trouver plus d’informations dans d’autres endroits?  C’est tout à fait possible. Mais il est probable que cela ne constitue pas un motif de refus de couverture.   

En d’autres termes, la non-coopération doit être comprise comme une « non-coopération avec préjudice ». Ce n’est que lorsque le silence entraîne une perte d’informations critiques et irremplaçables que cela atteint le niveau d’un enjeu de couverture.