Abordagem dos custos de preparação de reclamações

Nos últimos cinco anos, a cobertura dos custos de preparação de sinistros tem sido incluída com mais frequência nas apólices.

Antes desta expansão da cobertura da apólice, o custo do avaliador de sinistros nomeado ou do especialista interno em sinistros da corretora seria pago pelo segurado. A base da taxa era normalmente uma porcentagem pré-estabelecida do valor final do acordo. Em raras ocasiões, a taxa seria baseada em uma cobrança por hora acordada entre o avaliador e seu cliente/segurado.

Como avaliadores de sinistros, agradecemos a oportunidade de colaborar com profissionais experientes que representam o segurado. Na maioria das vezes, isso leva a um processo de sinistro mais eficiente e permite que o segurado se concentre em se recuperar e administrar seus negócios sem ter que se preocupar com o tratamento do sinistro. Quando um avaliador de sinistros, uma seguradora e um especialista em sinistros trabalham em parceria, observamos resultados mais sólidos nos sinistros.

Especificações da política

Quando a cobertura dos custos de preparação de sinistros foi introduzida, normalmente como uma extensão da apólice, era algo novo para a maioria dos gestores de sinistros e seguradoras. A cobertura é normalmente acionada para perdas de um determinado tipo e nível. Por exemplo, uma perda de propriedade e/ou interrupção de negócios acima de £ 100.000 pode vir com um limite de responsabilidade, normalmente entre £ 25.000 e £ 100.000, mas muitas vezes muito mais alto. Algumas apólices especificam um limite por sinistro e um limite agregado para o período de seguro. A redação pode especificar o especialista em sinistros que pode ser nomeado; isso é normalmente encontrado em apólices personalizadas redigidas por um corretor.

Exposições financeiras

Recentes reclamações de alto valor por interrupção de negócios devido à COVID-19 em apólices que tinham limites significativos para a preparação de reclamações pegaram várias seguradoras de surpresa. O nível potencial de exposição financeira que elas tinham para certos tipos de reclamações — em particular quando não havia um acordo prévio sobre a forma de cobrança — foi inesperado. Agora, há um foco maior nesse tipo de cobertura no futuro.

Considerações sobre a capa

Para que os avaliadores de sinistros definam uma reserva e analisem o pedido de indenização apresentado, precisamos primeiro saber qual a base de cobrança, se houver, que foi acordada com as seguradoras. Também precisamos entender quais atividades devem ser consideradas sob esta cobertura. Em primeiro lugar, vamos considerar o escopo da cobertura fornecida sob esta cláusula/extensão. Algumas apólices fornecem uma breve definição com termos como preparação, apresentação ou certificação de uma reclamação, no entanto, elas variam, com algumas simplesmente reconhecendo os custos de preparação de reclamações na tabela ou na apólice com um limite.

A negociação e o tempo gasto debatendo a adequação e o cumprimento das garantias são outro fator a ser considerado. Algumas cláusulas das apólices excluem especificamente a negociação como um item de despesa coberto. Embora não seja a intenção da cobertura, em algumas ocasiões, é difícil identificar e separar.

Quando se concorda que a cobertura será definida com base em uma taxa horária, a questão principal, conforme mencionado anteriormente, é quais atividades incluir e quais excluir. As planilhas de horas trabalhadas serão solicitadas e analisadas pelo avaliador. Às vezes, podem surgir debates e disputas em relação à taxa horária cobrada quando a cobertura da apólice é para custos “razoáveis”, o que pode estar aberto a interpretações.

Em sinistros em que não existe um acordo prévio com base em cobrança (por hora ou porcentagem), surgem dificuldades quando esse assunto não é levantado até o final ou nas últimas etapas de um sinistro. É frequente vermos surgir disputas que culminam num nível de pagamento ao segurado inferior ao acordo financeiro que este celebrou quando nomeou o seu especialista em reclamações e ao que é exigido que pague. Qualquer défice financeiro para o cliente no pagamento não é, evidentemente, a situação pretendida, uma vez que este tipo de cobertura foi fornecido.

O nível e a base dos honorários acordados entre os especialistas em sinistros e seus clientes normalmente não mudam quando há cobertura sob a apólice. Consequentemente, quando há cobertura, o argumento apresentado é que ela deve simplesmente ser transferida para as seguradoras à taxa normal de mercado do especialista em sinistros, sendo a única restrição potencial o limite estabelecido na apólice.

Olhando para o futuro

Simplesmente, todas as partes devem ter acordos em vigor antes de uma reclamação sobre quais atividades são cobertas por esta cláusula e a base de cobrança. Não é recomendável deixar esta etapa para o final de uma reclamação e correr o risco de disputas que culminam no cliente não recuperar seus gastos totais.