La combinación de la inteligencia artificial y la inteligencia humana en la lucha contra el fraude

En los últimos años,el sector de la gestión de siniestros ha incorporado en cierta medida la inteligencia artificial (IA) y otros avances tecnológicos, y podemos dar por seguro que esta tendencia continuará. A medida que se van haciendo nuevos descubrimientos sobre cómo se puede aprovechar la IA a nivel operativo en diversas líneas de negocio, debemos ser proactivos a la hora de evaluar sus ventajas (y sus riesgos). 

En un contexto en el queel fraude está a la orden del día, las personas y las máquinas pueden establecer una relación simbiótica, aprovechando las capacidades únicas de cada una para garantizar el éxito de las aseguradoras y mantener estables las primas para los clientes legítimos.

Ventajas evidentes

Hoy en día, algunas empresas utilizan tecnología de inteligencia artificial para proteger a los clientes frente a amenazas, incluso aquellas de las que quizá aún no sean conscientes. Por un lado, protege contra la práctica habitual de los «corredores fantasma», que cometen fraude de identidad y utilizan los datos de los clientes con fines fraudulentos. Además, detecta el fraude mediante documentos falsos, lo que podría incluir facturas falsificadas e imágenes manipuladas.

La tecnología permite detectar posiblesfraudesen una fase mucho más temprana del ciclo de tramitación de una reclamación que el ojo humano de un investigador. Si se utiliza correctamente, la tecnología de detección de fraudes agiliza la liquidación de las reclamaciones legítimas y, en caso de detectar un fraude, impide que se efectúen los pagos. Una tramitación de reclamaciones más rápida y precisa permite mantener bajos los costes para las aseguradoras y las primas para los clientes legítimos. 

Esto ya se está poniendo en práctica en el sector de los seguros de automóviles: se está utilizando tecnología de aprendizaje automático (ML) que ayuda a evaluar los posibles riesgos de fraude —y a determinar si el riesgo es viable— mucho antes. Como resultado, una aseguradora podría acelerar la tramitación de las reclamaciones legítimas y descartar las fraudulentas.

La detección temprana del fraude mediante tecnología facilita la toma de decisiones de los investigadores y el desempeño de sus funciones generales. Al eliminar la tecnología las reclamaciones claramente fraudulentas —con un margen de error menor—, los investigadores pueden cerrar el caso y pasar al siguiente antes, en lugar de dedicar horas adicionales a resolver la investigación. Además, cabe destacar que la tecnología de detección de fraudes ahorra tiempo y dinero al identificar con precisión el origen exacto del fraude, de modo que los investigadores no tienen que hacerlo.

Detectar a los estafadores de forma más eficaz también contribuye a proteger la reputación de una marca, tanto dentro del sector como desde el punto de vista del cliente.  

¿Las máquinas contra los humanos?

Todos conocemos la omnipresente cuestión moral y económica que se cierne sobre el debate en torno a la inteligencia artificial: ¿acabarán las máquinas por hacer que los seres humanos queden obsoletos? En ese sentido, ¿no deberíamos temerla en lugar de acogerla con los brazos abiertos?

Hay una verdad universal que refuerza un argumento válido en contra: las máquinas no pueden sentir. Experimentar emociones es algo exclusivo de los seres humanos, y es imposible de aprender. Las emociones complejas y el razonamiento son fundamentales en el mundo empresarial: la empatía, el entendimiento mutuo, el sentido del deber de hacer lo correcto, la comunicación interpersonal, la negociación yla confianza. 

Por el contrario, la tecnología puede llevar a cabo ciertos procesos y tareas, como la identificación de un documento falsificado, con mayor rapidez que cualquier cerebro humano. La combinación de las cualidades humanas y las de las máquinas permite combatir el fraude de forma más eficaz. La tecnología puede destacar en la identificación, mientras que la parte que abarca los aspectos legales, las complejidades, los matices y la interpretación puede seguir siendo competencia exclusiva de los profesionales humanos especializados en reclamaciones. Es probable que los seres humanos sigan participando siempre en ciertos aspectos de la lucha contra el fraude.

Jugarse el todo por el todo

Las aseguradoras analizan constantemente los datos de las reclamaciones. Sin embargo, hay datos que indican un posible fraude y que pasan desapercibidos. Cuando una aseguradora recurre a una empresa comoSedgwick, el análisis continuo puede proseguir, y además a partir de un conjunto de datos considerablemente mayor. 

En Daños de Daños , por ejemplo, se dispone de una base de datos muy limitada para realizar controles de detección. La escasez de datos dificulta la identificación de patrones de reclamantes reincidentes y de comportamientos fraudulentos indeseados en el sector; el uso de una única herramienta de detección limita la capacidad de reconocer el volumen real de fraudes que se producen en las cuentas de una aseguradora. 

Posibles inconvenientes

A medida que avanza la tecnología, los clientes y los reclamantes dan cada vez más por sentado que los avances tecnológicos se traducen en procesos más rápidos y eficientes y que, por lo tanto, las reclamaciones deberían resolverse con mayor celeridad. Los profesionales deben tener esto en cuenta: la expectativa generalizada de una resolución más rápida —independientemente de la complejidad de cada caso— forma parte ahora de los cimientos del proceso de tramitación de reclamaciones basado en la tecnología.

Los gestores de siniestros deben actuar con mayor diligencia al realizar controles aleatorios para hacer frente a esta creciente demanda y aprovechar deliberadamente el software que pueda ayudarles.

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