Por Beth Burry-Jackson, Vicepresidenta Sénior de Operaciones de Atención Sanitaria Gestionada
Las reclamaciones por trastorno de estrés postraumático (TEPT) pueden ser especialmente delicadas debido a la naturaleza cambiante del diagnóstico.
Una mayor concienciación en torno a la salud mental es útil, pero hay varios factores que influyen enormemente en el resultado de un paciente. El reto de las reclamaciones por TEPT consiste en identificar las circunstancias que podrían conducir a un futuro diagnóstico. A diferencia de las lesiones físicas, el TEPT no se diagnostica el primer día del siniestro, sino que evoluciona con el tiempo.
Estos son algunos ejemplos de los tipos de casos de TEPT que los equipos de reclamaciones de Sedgwick pueden ver, y cómo respondemos:
- Margaret, farmacéutica que sufrió un atraco a punta de pistola mientras trabajaba en la farmacia, no ha vuelto a trabajar desde el incidente. No salía de casa ni conducía su coche porque se sentía insegura. El equipo de soluciones de salud conductual (BHS) de Sedgwick fue contratado para proporcionar apoyo e inmediatamente inició una comunicación directa con Margaret y su proveedor de tratamiento para explorar y proporcionar psicoeducación sobre el trauma y mecanismos de afrontamiento para hacer frente a su ansiedad y agorafobia. El equipo trabajó con el proveedor de atención médica de Margaret para desarrollar un plan de reincorporación gradual al trabajo junto con citas de terapia para aclimatarla lentamente y con apoyo al lugar de trabajo.
- Kathy es una auxiliar de vuelo que fue agredida físicamente por un pasajero iracundo. Kathy sufrió lesiones físicas, incluida una conmoción cerebral, y padeció un trastorno de estrés agudo, que acabó convirtiéndose en un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. El equipo de BHS de Sedgwick ayudó a coordinar la atención adecuada para las lesiones físicas de Kathy y se mantuvo en contacto con su neurólogo. También pudimos poner a Kathy en contacto con un terapeuta EMDR centrado en el trauma, dos veces por semana, para tratar sus síntomas iniciales con medidas tempranas. Kathy recibió psicoeducación y formación en afrontamiento, y sus equipos de atención se coordinaron regularmente para proporcionarle apoyo continuo, acceso a la atención y a los servicios sanitarios adecuados para ofrecerle una oportunidad segura de reincorporación al trabajo. Finalmente, Kathy pudo reincorporarse con éxito al trabajo tras algunos vuelos de prueba y una evaluación final por parte de sus cuidadores.
- El investigador de seguros Bob resultó herido en un accidente de tráfico. Su coche fue golpeado por otro en una autopista de dos carriles, y el otro coche colisionó después con un camión que seguía al coche de Bob. Aunque Bob sobrevivió al choque con heridas leves y algo de tensión en el cuello, el otro conductor murió instantáneamente en el choque y Bob fue testigo de la traumática escena cuando salió de su coche para intentar ayudar al otro conductor. El equipo BHS de Sedgwick fue contratado rápidamente para encontrar un terapeuta de trauma/EMDR y un psiquiatra para tratar los graves síntomas de estrés de Bob tras el accidente. Esta psicoeducación orientó a Bob sobre técnicas de autoayuda específicas del caso para incorporarlas a su vida mientras esperaba una derivación para recibir atención clínica y preparación para volver al trabajo. El equipo de BHS se mantuvo en contacto con los profesionales sanitarios durante todo el tratamiento de Bob.
En cada uno de estos ejemplos, el equipo de soluciones de salud conductual de Sedgwick siguió varias directrices clave para garantizar un tratamiento eficaz del TEPT con resultados positivos.
Identificación precoz
Las personas afectadas por un TEPT tienen más posibilidades de recuperarse y reincorporarse rápidamente al trabajo si se toman medidas de intervención temprana, en lugar de esperar a que los síntomas de la persona se presenten por sí solos. En estos casos, los pacientes pueden llegar a manifestar respuestas intensificadas y temerosas ante estímulos cotidianos, revivir el suceso en sus pensamientos o sueños, o sentir culpa por la supervivencia. Para cuando los pacientes informan de estos síntomas traumáticos, han perdido un tiempo crucial de recuperación. Es posible que algunos pacientes ni siquiera informen de sus síntomas.
Hay diferentes formas de determinar la precocidad con que el TEPT puede ser un factor en un caso de siniestro. A veces, los proveedores de asistencia pueden evaluar el caso basándose en la descripción del suceso traumático: entre los casos más comunes se encuentran los que implican agresiones, sucesos con víctimas en masa o accidentes graves en los que las personas fueron testigos de sucesos traumáticos en el lugar de los hechos. Los proveedores pueden anticipar la necesidad de apoyo de salud mental, de modo que si los síntomas de TEPT comienzan a formarse, los pacientes ya están recibiendo asesoramiento, por lo que el impacto en la salud mental no será tan grave.
A medida que mejora la tecnología de las reclamaciones, los modelos de inteligencia artificial (IA) pueden ayudar a los servicios de reclamaciones y a los expertos en gestión de casos a determinar formas tempranas de identificar las reclamaciones que constituyen una circunstancia clínica más compleja. La tecnología de IA ha mejorado para empezar a reconocer posibles patrones de TEPT antes en el ciclo de vida de las reclamaciones y puede señalar estas reclamaciones a los expertos en gestión mucho antes. Con una evaluación más profunda, los proveedores de siniestros pueden intervenir e iniciar antes los pasos de atención del TEPT, reduciendo el tiempo y el coste global de la atención y consiguiendo que el paciente vuelva al trabajo antes y más sano.
Proveedores adecuados, plan de tratamiento adecuado
Es importante identificar los síntomas del TEPT lo antes posible, pero es igualmente importante asegurarse de que el paciente recibe el tipo de ayuda adecuado a sus circunstancias particulares. Del mismo modo que un paciente no visitaría a un cirujano de columna para tratar un problema cardíaco, el equipo de Sedgwick BHS ayuda a garantizar que los pacientes sean remitidos al proveedor adecuado con la experiencia adecuada.
Los proveedores no son iguales en el ámbito de la psiquiatría: cada experto en salud mental tiene sus propias especialidades, tarifas y directrices de seguros. En los ejemplos anteriores, nuestro equipo trabajó con los proveedores de atención para asignar a cada caso de TEPT varios especialistas en salud mental con conocimientos específicos para satisfacer las necesidades del paciente y garantizar que los proveedores aceptaran los planes de compensación de los trabajadores.
Lo más alentador es que hay muchos recursos disponibles para las personas que experimentan sucesos traumáticos en el trabajo, especialmente con el equipo asistencial y el protocolo adecuados que les ayuden a tramitar sus reclamaciones. Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para tratar los síntomas del TEPT en un entorno terapéutico en el que los pacientes pueden seguir viviendo su vida y, finalmente, volver a integrarse en la sociedad y en su trabajo.
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