L’automatisation des réclamations n’est pas une perspective tout ou rien

Dans un contexte de marché du travail tendu et d’attentes des consommateurs quant à une gratification instantanée, de nombreux clients cherchent avec empressement des moyens d’améliorer l’efficacité du processus de réclamation sans sacrifier l’expérience de l’utilisateur final.

Souvent, l’automatisation — permettre aux outils technologiques d’effectuer des tâches normalement réalisées par des humains — est présumée être la réponse qu’ils cherchent. Bien que l’automatisation ait beaucoup à offrir à l’espace des réclamations, je rappelle souvent à nos clients, collègues et partenaires d’affaires qu’il n’est pas nécessaire d’être tout ou rien.

Il est irréaliste de penser que les machines d’aujourd’hui peuvent gérer des réclamations complexes du début à la fin sans intervention humaine. Cependant, automatiser stratégiquement les composantes administratives de l’adjudication des réclamations (plutôt que l’ensemble du processus) peut offrir les avantages d’efficacité souhaités tout en préservant l’implication personnelle d’un professionnel formé.

Opportunités stratégiques

En réponse à la demande des clients et pour optimiser nos flux de travail, Sedgwick a utilisé avec succès la technologie d’automatisation dans plusieurs domaines du traitement des réclamations.

Confirmation d’admissibilité : Avant de traiter toute demande, nous devons nous assurer que la personne qui la dépose est admissible aux prestations qu’elle demande. Nous pouvons maintenant automatiser cela pour certains programmes et lignes d’activité, grâce à notre plateforme smart.ly intelligente et à l’utilisation d’interfaces de programmation d’applications (API).

Par exemple : un titulaire de police résidentielle d’un de nos clients assureurs américains entre dans smart.ly informations concernant des dommages causés par une tempête à leur domicile. Grâce à une API pour se connecter de façon sécurisée aux systèmes de nos clients, nous pouvons instantanément valider la couverture de la police d’assurance habitation. Ensuite, smart.ly vérifie la base de données de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) pour confirmer que l’endroit se trouvait dans une zone de catastrophe naturelle à la date en question.

Accélérer la confirmation d’admissibilité nous permet d’aider les assurés plus rapidement; C’est particulièrement important lors d’une catastrophe, lorsque les gens peuvent avoir besoin d’un logement temporaire, de réparations ou d’autres formes d’aide urgente.

Prise de décision basée sur des règles : Grâce à cette tactique d’automatisation, nous pouvons combiner plusieurs points de données d’une réclamation et les prendre en compte par rapport à une « table de vérité » pour déterminer s’il existe des raisons claires d’approuver ou de refuser la demande. Nos collaborateurs talentueux continuent de faire le contrôle de qualité, mais nous avons constaté un très haut niveau de fiabilité en faisant passer certains types de réclamations — comme la garantie ou le rappel de produit — via un moteur de décision dans le cadre du processus d’adjudication.

Validation des documents : Beaucoup des cas d’absence que nous traitons sont motivés par la grossesse. Pour activer leurs congés offerts par l’employeur, les employés doivent soumettre des documents médicaux concernant la grossesse de leur médecin traitant. Dès qu’un employé téléverse ses documents sur smart.ly, les outils d’intelligence artificielle les « lisent » comme un être humain — qu’ils soient sauvegardés en format PDF, image ou texte. En quelques secondes, l’IA numérise le contenu et valide si toute la documentation requise a été fournie.

Ce processus accéléré offre aux employés de nos clients des informations instantanées et des étapes simples à suivre à un moment de leur vie où ils ont des choses bien plus importantes en tête.

Calculs de valeur : La technologie d’automatisation est au cœur de notre solution innovante pour accélérer le traitement des réclamations résidentielles à faible complexité.

Le titulaire d’une police d’assurance d’un client ayant subi des dommages d’eau relativement mineurs à sa maison enregistre smart.ly et répond à une série de questions ciblées concernant sa réclamation. Des scripts intuitifs invitent le titulaire de la police à télécharger des photos des dommages et à fournir les dimensions des espaces affectés via son appareil mobile. Smart.ly utilise ensuite les informations soumises, le libellé pertinent de la politique et une base de données indépendante de tarification de l’industrie de la construction pour calculer la valeur de la perte et proposer un montant de règlement dans les 24 heures! Le titulaire de la police peut alors accepter l’offre (qui est validée par un expert en sinistres avant le paiement) et poursuivre la restauration et les réparations par l’entremise de notre réseau d’entrepreneurs, ou il peut opter pour un examen plus approfondi par le spécialiste des réclamations approprié. (L’offre actuelle se concentre sur les dégâts d’eau, et nous visons à ajouter les dommages causés par le vent et la grêle au modèle à court terme.)

Notre capacité à automatiser les calculs de valeur permet aux assureurs de traiter les réclamations résidentielles à faible complexité à une fraction du coût et en beaucoup moins de temps que les méthodes traditionnelles de traitement; Cela réduit aussi le temps qu’il faut aux propriétaires touchés pour régler les réclamations et revenir à la normale après une perte.

Renforcer la confiance dans l’automatisation

Bien que tout le monde cherche à maximiser l’efficacité, l’appétit pour faire confiance à l’automatisation et réduire l’implication humaine dans le processus de réclamation varie grandement selon l’organisation. En tant que fournisseur de services, chez Sedgwick, nous devons comprendre la culture de chaque client et leur volonté d’adopter ce type de solutions axées sur la technologie.

D’après mon expérience, il y a deux éléments clés pour réussir à mettre en œuvre l’automatisation dans le programme d’un client :

1. Transparence et disponibilité des données : Nous devons être capables de démontrer avec force quels aspects de l’automatisation sont hautement fiables et fonctionnent bien pour un programme, et lesquels doivent être ajustés davantage. Nous ne pouvons pas et ne devrions pas nous attendre à ce que les clients avisés nous croient simplement sur parole.

2. Véritable partenariat : La mise en œuvre de l’automatisation fonctionne toujours mieux lorsque le client est fortement impliqué dans le processus d’expérimentation. Cela nous aide à évaluer leur ouverture à ces solutions innovantes et à déterminer où il est préférable de maintenir l’implication humaine dans la gestion de leurs réclamations.

Enfin, il est important de noter que l’automatisation n’est pas la bonne solution à tous les défis liés aux réclamations. Les incidents impliquant des blessures corporelles, des pertes de grande valeur et une grande complexité, pour n’en nommer que quelques-uns, ne sont pas les meilleurs endroits pour appliquer ces tactiques. Les organisations et les fournisseurs de services doivent aussi reconnaître les attachements émotionnels que divers scénarios impliquent afin de déterminer comment équilibrer les avantages de l’efficacité avec l’irremplaçabilité du contact humain.

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