La plupart des demandes d'indemnisation des travailleurs ne sont pas complexes au départ. Elles le deviennent au fil du temps en raison de facteurs spécifiques qui augmentent les coûts et la durée. La capacité à reconnaître et à résoudre ces facteurs au bon moment contribuera à réduire la probabilité qu'un sinistre devienne complexe. Lisez ce qui suit pour apprendre à reconnaître les facteurs de risque et obtenir des conseils sur la façon dont vous pouvez avoir un impact plus important sur le changement de trajectoire des demandes potentiellement complexes.
Litiges
Ce n'est un secret pour personne que le contentieux est un facteur clé de la complexité, du coût et de la durée des sinistres. Une enquête du California Workers' Compensation Institute (CWCI) le montre :
- Les réclamations avec intervention d'un avocat sont huit fois plus coûteuses
- Le nombre de jours d'arrêt de travail est trois fois plus élevé
- 90 % des litiges aboutissent à une incapacité permanente
Les stratégies et les outils permettant d'éviter les litiges sont essentiels. Un travailleur blessé peut devenir anxieux au sujet de son rétablissement et de sa capacité à subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille. Défendre les intérêts de l'employé blessé peut faire toute la différence. Fournir un excellent service à la clientèle, prendre des décisions plus rapides concernant les demandes d'indemnisation, faciliter une communication efficace et significative et prendre des mesures efficaces réduiront le nombre de litiges. Prenez le temps d'apprendre à connaître la personne au cœur de la réclamation et de trouver les moyens de répondre au mieux à ses besoins et d'apaiser ses inquiétudes. Il est important d'adapter votre approche et vos ressources à chaque employé blessé.
Opioïdes
L'utilisation des opioïdes est une autre cause bien connue de complexité. Lors d'un entretien avec DMEC @Work, le Dr Teresa Bartlett de Sedgwick a rapporté les données suivantes:
- Selon les Centres de contrôle et de prévention des maladies, 78 personnes meurent chaque jour de l'épidémie d'opioïdes.
- Les données de Sedgwick montrent que 56 % des travailleurs accidentés prennent des opioïdes et qu'en moyenne, la durée du sinistre augmente de 53 semaines en cas de prise d'opioïdes
- 60 % des personnes prenant un opioïde pendant 90 jours en prendront encore 5 ans plus tard
En réponse à l'épidémie d'opioïdes, plusieurs États ont adopté des formulaires, un examen prospectif de l'utilisation, des limites sur le premier remplissage et l'application de systèmes de suivi tels que CURES et ISTOP. Sedgwick fournit une approche efficace grâce à son équipe de pharmacie complexe qui reconnaît les tendances de prescription néfastes et travaille avec les médecins pour sevrer les travailleurs blessés des opioïdes. Il s'agit là de stratégies d'atténuation nécessaires, mais en fin de compte, la meilleure approche consiste à arrêter les pratiques potentiellement nuisibles à la source. Les efforts initiaux doivent se concentrer sur l'utilisation de médecins de bonne qualité et sur leur responsabilisation. L'outil de recherche et d'analyse comparative des prestataires de Sedgwick permet d'identifier les médecins dont nous savons qu'ils feront ce qu'il faut pour leurs patients. Il permet également de repérer les médecins qui ont des habitudes de prescription néfastes. Nous voulons aligner des prestataires qui partagent le même objectif : aider le travailleur accidenté à recevoir les meilleurs soins possibles et lui permettre de redevenir sain et productif.
Comorbidités
L'existence de comorbidités ajoute une nouvelle couche de complexité à une demande d'indemnisation. Une étude de deux ans a récemment été menée par Harbor Health sur des travailleurs accidentés souffrant d'obésité, d'hypertension, d'antécédents de toxicomanie et de tabagisme. Les conclusions de cette étude sont les suivantes :
- La durée des sinistres a augmenté de 76 % pour les sinistres impliquant des comorbidités multiples.
- Les coûts encourus ont augmenté de 341%.
- Le nombre de jours d'incapacité temporaire totale (ITT) a augmenté de 285 %.
- Les taux de litiges ont augmenté de 147 % et de 224 % en cas de problèmes liés à la dépendance.
- Les taux de chirurgie ont augmenté de 123 %.
Un rétablissement optimal exige une intervention précoce et une approche holistique. La coordination avec les ressources cliniques est nécessaire pour comprendre et articuler ce qui est lié à la blessure, ce qui est préexistant et ce qui complique le rétablissement. C'est pourquoi notre équipe d'experts se coordonne avec toutes les parties prenantes et élabore un plan de traitement plus holistique afin de garantir le rétablissement et d'atteindre nos objectifs.
Questions psychosociales
Tout comme les affections comorbides, les problèmes psychosociaux non identifiés entraînent une augmentation des coûts et retardent le rétablissement. Une étude récente présentée par The Hartford et Optum le montre :
- La durée augmente de 57 % lorsque le travailleur blessé est déprimé.
- 10 % des sinistres liés à des problèmes psychosociaux sont à l'origine de 60 % des coûts des sinistres
- 97% des patients dépressifs souffrent d'une deuxième affection comorbide
Nous pouvons mieux soutenir les personnes confrontées à des défis psychosociaux en changeant notre approche pour les aider à faire face à une blessure. Comme nous l'avons vu avec la prévention des litiges, la défense des intérêts peut avoir un impact significatif sur la gestion des demandes d'indemnisation. Nous devons également commencer à adopter une approche plus holistique et nous concentrer sur l'ensemble de la personne lorsque nous promouvons un retour à la santé. La thérapie cognitivo-comportementale peut être un outil utile. Par exemple, chez Sedgwick, nous utilisons l'expertise de notre équipe de spécialistes de la santé comportementale, qui jouent un rôle clé en aidant les travailleurs accidentés à gérer les questions psychosociales et les capacités d'adaptation pendant le processus de rétablissement.
Comprendre les bases des réclamations complexes peut vous aider à accéder aux bonnes ressources pour éviter ou atténuer ces causes profondes. Si vous avez des questions ou des commentaires à adresser à notre unité chargée des réclamations complexes, n'hésitez pas à nous laisser un commentaire et nous nous ferons un plaisir de faire des recherches.
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